介護事業所のホームページを楽らく検索！ケアネットビズのカイゴホームページナビ

お問合せフォーム

【個人情報などの取扱いについて】

お問合せフォームで収集される個人情報は、お問合せに対する返信のために利用いたします。ここで登録した情報については事前の同意なしに公開されることは一切ありません。詳細は個人情報管理の基本方針新しいウィンドウが開きますををご覧下さい。

ご同意いただける場合は、お問合せフォームに必要事項を入力していただき、【同意して確認画面に進む】ボタンをクリックしてお進み下さい。

お問合せフォームで送られるお客様の情報は、SSL暗号化通信で送信されますので安心してご利用いただけます。

★印のついている項目は必須項目ですので必ずご記入下さい。

入力の際、全角英数、半角カタカナはご利用できません

お問合せ内容★

御社名

漢字：
（記入例：有限会社サンプルケアサポート）
カナ：
（記入例：ユウゲンガイシャサンプルケアサポート）
お名前★

漢字：
（記入例：介護太郎）
カナ：
（記入例：カイゴタロウ）
郵便番号★

- （記入例：116-0002）
ご連絡先★

（記入例：荒川区荒川7-50-9　センターまちや　5F）
電話番号★

- -
（記入例：03-5901-3041）
FAX番号

- -
（記入例：03-5901-3042）
ご連絡先メールアドレス

（記入例：xxxx@xxxx.xx.jp）